Dr. rer. nat. Martin Jürgens

Heilpraktiker für Psychotherapie
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Kostenerstattung durch gesetzliche Krankenkassen

Als Heilpraktiker für Psychotherapie rechne ich mit Ihnen privat ab. D.h. Sie bezahlen mir nach der Stunde bzw. nach Rechnungsstellung das fällige Honorar. Als gesetzlich Versicherter haben Sie zunächst keinen Anspruch auf Ersatz dieser Kosten. Es gibt jedoch eventuell die Möglichkeit dafür, wenn Sie nachweisen können, dass

  1. die Wartezeiten bei Psychotherapeuten mit Kassenzulassung zu lang sind und
  2. Ihre Behandlung notwendig ist (Bescheinigung / Überweisung vom Hausarzt inkl. Diagnose).

In diesen Fällen kann eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V im Rahmen des Ermessens ganz oder für Teilbeträge möglich sein. Einen Rechtsanspruch gibt es leider nicht und die Erfolgsaussichten werden über die Jahre (beobachtet seit 2007) immer geringer, bis 2017 auf quasi 0 %. Den Krankenkassen geht es leider nicht um Gesundheit, sondern um Minimierung ihrer Ausgaben, wie es eben bei (Kranken-) Versicherungen ist. Unterstützung haben diese noch vom Bundessozialgerichtshof bekommen, der 2017 noch mal in einem Urteil betonte, dass es für die Krankenkassen keine Pflicht ist, selbst wenn die oben genannte Situation (sogenanntes "Systemversagen") in einer Region eintritt.

Um die Kostenerstattung zu beantragen, wenden Sie sich an Ihre gesetzliche Krankenkasse mit Hinweis auf den o.g. Paragraphen. Bitte beachten Sie, dass die meisten Sachbearbeiter/innen diesen Abrechnungsmodus nicht kennen! Stellen Sie einen "Antrag auf Kostenerstattung auf Basis des § 13 Abs. 3 SGB V" und belegen anhand von Telefonprotokollen Ihre Anfragen bei kassenzugelassenen Psychotherapeuten und die dabei genannten Wartezeiten.

Ein entsprechender Antrag könnte zum Beispiel folgendermaßen aussehen (auch zum Download im Word- und RTF-Format):

 
Max Mustermann
Musterstr. 12
84036 Landshut

An die
Krankenkasse XY
Musterstraße 14
84036 Landshut

Landshut, den 1.7.2007

Antrag auf Kostenerstattung

Sehr geehrte Damen und Herren,

auf Basis des § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch (SGB V) sowie dem Vergleich vor dem Bundessozialgericht (BSG) vom 21.05.1997 (Az. 5 RKa 15/97) beantrage ich die Kostenerstattung für 5 / 10 / 15 Sitzungen bei einem psychologischen Behandler, der die Erlaubnis zur Ausübung der Heilkunde, aber keine Kassenzulassung hat. Dies ist der Heilpraktiker für Psychotherapie Dr. Martin Jürgens, siehe Anlage.

Ich benötige dringend eine psychotherapeutische Behandlung. Diese ist unaufschiebbar. Bei Psychotherapeuten mit Kassenzulassung sind die Wartezeiten jedoch zu lang. Hier die Ergebnisse meiner Anfragen:

Herr Dr. Alpha, angefragt am 1.6.2007: 7 Monate Wartezeit
Frau Dr. Dr. Bravo, angefragt am 3.6.2007: 9 Monate Wartezeit
Frau Charlie, angefragt am 4.6.2007: 8 Monate Wartezeit

Daher beabsichtige ich, die Therapie bei Dr. Jürgens durchzuführen, wo eine Behandlung unverzüglich möglich ist. Weitere Fahrten, längere Wartezeiten und eine weitere Anfragen sind nicht zumutbar. Bitte sehen Sie von Vermittlungsversuchen ab

Um schnelle Bearbeitung wird gebeten.
Mit freundlichen Grüßen

Max Mustermann
 

Anlagen:
- Notwendigkeitsbescheinigung / Überweisung durch den Hausarzt
- Behandlungsbescheinigung des psychologischen Behandlers ohne Kassenzulassung

Laut einem früherern Beschluss des Bundessozialgerichts sind Wartezeiten von mehr als 3 Monaten für Erwachsene und 6 Wochen bei Minderjährigen unzumutbar. Ebenso sind mehr als drei Behandlungsanfragen aus fachlichen wie menschlichen Gründen nicht zumutbar.

In den oben genannten Brief tragen Sie die Zahl der Behandlungsstunden ein, die ich Ihnen nenne. Bitte wenden Sie sich dafür an mich (Telefon 0871-4301330). Vor mir bekommen Sie auch die Behandlungsbescheinigung, die Sie dann mit der Notwendigkeitsbescheinigung / Überweisung durch den Hausarzt bei der Krankenkasse vorlegen.

Die gesetzlichen Krankenkassen wehren sich häufig gegen solche Kostenerstattungsanträge und lehnen diese ab oder verweisen auf eine Liste von kassenzugelassenen Behandlern, die frei sind. Auf die Liste müssten Sie laut erstem Beschluss des Bundessozialgerichts eigentlich nicht eingehen, da Sie ja einen Behandlungsplatz bei mir haben und weitere Nachfragen nicht zumutbar sind. Dies wird aber vom Bundessozialgericht mit Beschluss von 2017 wieder negiert. Dass Sie jetzt durcheinander sind, kann ich gut verstehen, ich verstehe die sich meines Erachtens widersprechenden Beschlüsse des Bundessozialgerichts auch nicht. Wenn man den neueren Beschluss des Bundessozialgerichts zugrunde legt, müssten Sie den Anweisungen der Krankenkasse Folge leisten.

Bei einer Ablehnung durch die Krankenkasse können Sie Berufung einlegen. Bitte haben Sie Verständnis, dass eine Nichterstattung oder nur Teilerstattung von Ihrer Krankenkasse keinen Einfluss auf den vereinbarten Honorarsatz hat.

Der Vollständigkeit halber: Aus dieser Information kann kein Rechtsanspruch mir gegenüber abgeleitet werden! Die Verantwortung für die ordnungsgemäße Beantragung liegt bei Ihnen.

Sollten Ihnen noch etwas unklar sein, so finden Sie hier Antworten auf häufige Fragen rund um das Thema Abrechnung mit Krankenkassen, wo Sie auch Ihre eigene Frage stellen können.

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